腹腔镜直肠癌根治术后吻合口瘘的诊治体会(2)
(3)经肛手术,适用于吻合口位置低,在经肛直视下能找到瘘口并缝合。
3.3吻合口瘘的原因
1)吻合口血运不佳,常为近端结肠血液循环差,边缘动脉弓损伤或者系膜边缘与远端肠管的距离过远(>2cm);
2)吻合口张力过大,多为个体肠管短、系膜短、直乙交界处肿瘤巨大或者为超低位吻合(ISR 手术);
3)吻合口感染,常为肠道准备不充分,肠道不清洁或者未规范口服肠道抗菌素,或术中肠管裸化或游离时受损;
4)营养状态不佳,围手术期间未得到及时纠正;
5)合并糖尿病,围手术期间血糖控制不理想;
6)合并肠梗阻,导致近端肠管水肿、增厚;
7)术前进行新辅助放化疗病人,导致肠管增厚;
8)吻合器型号选择不当,低位吻合时常选28#、29# 吻合器。
3.4吻合口瘘的预防
1)保证近端肠管良好的血运:近端肠管裁剪系膜时,需注意保留残肠边缘血管弓的完整性,保证近端肠管血运良好;低位或超低位切除时可保留左结肠动脉,但需要规范完整清除253 组淋巴结,以保证肿瘤的根治效果。
2)确保吻合口的严密闭合:多次切割闭合肠管时行成的“猫耳朵”区域需要缝合埋包加固;远近肠管端端吻合后,远侧肠管闭合线与近端肠管形成两个“危险三角”,“8 字”加固缝合常可减少吻合口瘘发生,若吻合口位置低或超低位,可用肛门镜经肛加固缝合。
3)减轻吻合口张力:吻合口有张力,先观察是否近端肠管系膜有挛缩。如有挛缩先切开,但不可损伤边缘血管弓;如仍然有张力,须游离近端肠管与左侧腹壁的粘连及左侧侧腹膜及结肠后方,尽可能使近端肠管游离向远侧推送;如仍然有张力,远端肠管游离直肠两侧及直肠后方,使远端肠管游离,观察吻合口是否自然下垂于盆底,必要时可游离结肠脾曲。
4)选择性的预防造口:高龄患者(≥80 岁);术前合并严重贫血;糖尿病控制不良患者;术前合并肠梗阻患者;术前新辅助放化疗患者;长期应用激素患者。
5)充分的围手术期准备:合并贫血、营养不良、糖尿病患者,围手术期纠正贫血、补充白蛋白、营养,血糖通过降糖药物或胰岛素泵控制;术前合并不全性肠梗阻患者,术前口服缓泻药物使肠道清洁,同时预防应用抗菌素。若伴有完全性肠梗阻患者,可以使用支架或者经肛放置肠梗阻导管。
6)选择合理的器械:吻合器的口径选择常选择28#、29#。31#、32#吻合器可能撑裂远端肠管浆肌层。一般不选用,尤其是女性患者。
7)关闭盆底腹膜:关闭盆底腹膜虽不能减低吻合口瘘的发生,但可减轻吻合口瘘发生后感染向腹腔扩散的程度。
3.5二次手术注意要点
1)吻合口瘘二次手术,最重要的是清理腹腔感染灶,因而手术的第一步需要找到盆腔感染灶,同时要注意控制近端肠管避免肠液、粪便溢出继续污染腹腔或盆腔,然后大量生理盐水冲洗腹腔。
2)手术时,需要耐心分离所有粘连肠管,如合并有麻痹性肠梗阻时,需要行小肠减压术。
3)如果二次手术时发现引流管引流通畅,同时放置位置合适,可以不用调整引流管。但是如果为后壁瘘,同时吻合口位置低,直肠指诊在瘘口脓腔的最低点经会阴部放置引流管,引流会更充分。
4)关腹前要详细自Treiz 韧带至回盲部探查,以免遗瘘可能损伤的小肠肠管,如发现小肠肠管有损伤要及时修补,可以有效预防小肠瘘发生。
5)大多数直肠吻合口瘘二次手术取原切口/延长进腹腔,因而在关腹时常需要行减张缝合。
3.6回肠预防性造口与吻合口瘘关系
回肠预防性造口不能预防吻合口瘘的发生。回肠预防性造口后由于临床医生错误的认为已经粪便转流因而病人是安全的,其结果是这类患者发生大的瘘口,危害更大。吻合口瘘发生后充分的引流是患者痊愈的根本保证,预防造口只是发生吻合口瘘后,粪便转流避免肠腔内肠液、粪便及加重腹腔污染的措施,它既不能防止吻合口瘘的发生,也不能阻止吻合口瘘发生后引起的盆腔感染。因而认为已经做了预防造口患者就安全,可以高枕无忧了的认识是极其错误的。
持续负压冲洗引流能治愈所有吻合口瘘病人?需要多长时间?
持续负压冲洗引流一定要保证引流通畅,能治愈绝大多数A、B 级瘘患者;但对于:1)吻合口瘘发生在直肠前壁的患者,由于腹腔引流管常放置在吻合口后方,因而冲洗引流并不能充分引流;2)吻合口瘘瘘口>1/2 肠腔,负压持续冲洗愈合时间长、同时瘢痕愈合后常伴有排便控制不良、吻合口狭窄等。因而此类患者需要早行Hartaman 手术。
文章来源:《预防医学情报杂志》 网址: http://www.yfyxqbzzzz.cn/qikandaodu/2021/0509/494.html
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